In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer
(IVF und ET)

Besteht bei anderen Behandlungsmöglichkeiten keine Aussicht auf Erfolg oder hat sich trotz mehrmaliger Versuche keine Schwangerschaft eingestellt, bietet sich die Möglichkeit der IVF. Diese Behandlung kann direkt erfolgen, wenn z.B. die Eileiter geschädigt sind, eine Endometriose vorliegt, oder die Zeugungsfähigkeit des Mannes stark eingeschränkt ist. Die Befruchtung findet außerhalb des Körpers statt; d.h. Ei- und Samenzellen werden im Labor zusammengeführt.

Die bewiesenen Kernsätze:

  • Bei einer Frau unter 35 Jahren ist im erfolgreichen reproduktionsmedizinischen Zentrum, unter Ausschöpfung aller erfolgssteigernden Maßnahmen, pro Embryotransfer in 40 – 50 % mit der Geburt eines Kindes zu rechnen.
  • Ab 35 Jahren sinkt die Chance jährlich um ca. 5 % (2 – 6 %). Die Rate der Fehlgeburten steigt.

Durch die Stimulation ist der Zeitpunkt des Eisprung bestimmbar. Kurz bevor der Eisprung erfolgt, findet die Follikelpunktion statt. Bei diesem kurzen operativen Eingriff wird durch die Scheide mit einer Nadel die Follikelflüssigkeit abgesaugt. In dieser Flüssigkeit schwimmt die Eizelle; sie wird unter dem Mikroskop gesucht und gefunden. Im Labor erfolgt die Insemination der Eizellen mit dem speziell vorbereiteten Samen des Ehemanns. Dies ist die eigentliche IVF.

Zwei bis sechs Tage später erfogt der Embryotransfer (ET). Hierbei werden die Embryonen mit einem dünnen Katheter direkt in die Gebärmutter eingebracht. In Deutschland dürfen maximal 3 Embryonen übertragen werden.

Im Jahre 1978 wurde in England das erste Kind nach einer außerhalb des Mutterleibes durchgeführten Befruchtung geboren. In der Laienpresse sprach man von einem „Retortenbaby“. Durch hormonelle Stimulation der Eierstöcke (meistens mit Spritzen) reifen mehrere Follikel gleichzeitig heran. Die extrakorporale Befruchtung veränderte die Reproduktionsmedizin entscheidend. In vielen früher hoffnungslosen Fällen wurde eine Schwangerschaft möglich.

Kosten:

Für diese Behandlung tragen die gesetzlichen Krankenkassen in der Regel bis zu 50% der Kosten und dies bis zu 3 mal.

 

IVF-Wissen:

 

1. Medizinische Gründe für diese Behandlung (Indikationen)

Die Gründe (Indikationen) für die IVF-Behandlung sind:

  • Fehlen beider Eileiter (entfernt wegen Eileiterschwangerschaften oder wegen Eileiterentzündungen)
  • Ausgedehnter Eileiterschaden, Endometriose
  • Langjährige Kinderlosigkeit und keine Schwangerschaft nach weniger eingreifenden Behandlungen

IVF/ET kann bei Paaren mit langjähriger Kinderlosigkeit erfolgen, bei denen die Ursache für die Sterilität unklar blieb. Die IVF kann bei einer Einschränkung des Samenbefundes des Mannes (andrologisch bedingte Sterilität) durchgeführt werden. Auch bei sogenannter Endometriose (gutartige Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter zu Zysten oder Verwachsungen führt) kann die In-vitro-Fertilisation angewandt werden. Frauen suchen auch mit zunehmendem Alter die Chancenerhöhung durch die IVF.

2. Ablauf der Behandlung

Wie bei allen Methoden der Sterilitätsbehandlung erfolgt auch vor der In-vitro-Fertilisation eine Vordiagnostik. Untersuchungen im Blut (Röteln, HIV, Hepatitis etc.) sind obligat. Eventuelle Störungen der Hormone etc. werden im Vorfeld korrigiert. Durch die Ultraschalluntersuchung lassen sich Auffälligkeiten an der Gebärmutter, Eierstockzysten, Schmerzzustände, Entzündungen weitgehend ausschließen. Nach den Voruntersuchungen wird der Behandlungsplan festgelegt. Der Behandlungsablauf ist wie bei einer Spritzenbehandlung.

Ab dem ca. dritten Zyklustag werden zwei oder mehr Ampullen hMG oder FSH gespritzt. Um einem ungewollten und unkontrollierten Eisprung vorzubeugen, verwendet man zusätzlich Medikamente (GnRH-Analoga oder Antagonisten), die den Anstieg der körpereigenen Hormone (LH) und damit den Eisprung verhindern. Die Medikamente gibt es als täglich mehrfach zu verwendendes Nasenspray oder als einmal pro Tag zu verabreichende Spritze. Nebenwirkungen sind bei dieser Form der Anwendung und Dosierung kaum vorhanden.

Die Stimulationsbehandlung wird zumindest bis zur ersten Ultraschalluntersuchung (und nahezu immer auch noch darüber hinaus) fortgeführt und muss nicht am Zentrum erfolgen. Die Präparate können unter die Haut gespritzt werden (subkutane Injektion). Nach entsprechender Einweisung kann nahezu jede Frau diese Injektionen durchführen, sodass die täglich notwendigen Arztbesuche entfallen. Ab ca. dem zehnten Zyklustag wird durch die Ultraschalluntersuchung (Vaginosonographie) die Zahl und das Wachstum der Eibläschen (Follikel) überwacht. Die Sonographie kann auch vom betreuenden Frauenarzt durchgeführt werden. Bei ausreichender Zahl und vor allem Größe der Eibläschen (über 18 mm) kann dann durch die intramuskuläre oder subcutane Gabe eines hCG-Präparates der Eisprung ausgelöst werden. 32 bis 36 Stunden nach der eisprungauslösenden Spritze erfolgt die operative Eizellentnahme über die Vaginalpunktion.

a) Die Punktion der Follikel

Die Eizellentnahme geschieht in einem operationssaalähnlichen Raum. Zuerst wird die Scheide mit einer Lösung ausgewaschen, um zu einer Keimreduktion zu gelangen (Desinfektion). Danach wird der Ultraschallkopf in die Scheide eingeführt. Am Ultraschallkopf befestigt ist eine Punktionshilfe, durch die die zur Eibläschenpunktion verwendete Nadel eingeführt wird. Der Schallkopf wird so gehalten, dass die Eibläschen sich direkt hinter der Scheidenwand befinden. Danach wird die Nadel durch die Scheidenwand hindurch in den Follikel geführt. Während der gesamten Punktion wird der Eierstock genau kontrolliert. Die Lage der Nadel ist jederzeit überprüfbar. Auf der Abbildung sind vier Eibläschen zu sehen, im äußeren Follikel ist die Nadelspitze erkennbar.

Eibläschenpunktion unter Ultraschallkontrolle (durch die Scheide).

Eibläschenpunktion unter Ultraschallkontrolle
(durch die Scheide).

Über ein Schlauchsystem, das mit einer Pumpe verbunden ist, wird die Follikelflüssigkeit mit der Eizelle aus dem Eierstock abgesaugt. Die Follikelpunktion ist eine relativ einfache Operation. Bei normaler Lage der Eierstöcke (keine Verwachsungen) treten Schmerzen auf, die „auszuhalten sind“. Durch die Gabe eines Schmerzmittels (ein negativer Einfluss auf die Eizellen ist nicht bekannt) kann die Punktion schmerzarm bzw. schmerzfrei gestaltet werden. Die Einführung moderner „Kurznarkosen“ beinhaltet für die Follikelpunktion einen Fortschritt. Bereits eine Stunde nach dem Eingriff ist die Patientin normalerweise wieder belastbar.

Die Komplikationsrate der transvaginalen ultraschallgeleiteten Follikelpunktion ist gering. Blutungen aus der Scheidenhaut oder auch aus den Eierstöcken liegen deutlich unter 1 %. In seltenen Fällen kann es auch zu Unterbauchinfektionen kommen. Dies wurde vor allem dann beobachtet, wenn ein verschlossener Eileiter versehentlich punktiert wurde. In diesen flüssigkeitsgefüllten Eileitern ist eine Keimvermehrung rasch möglich, sodass sich Unterleibsentzündungen ausbilden können. In aller Regel lassen sich Entzündungen durch den Einsatz von Antibiotika (entzündungshemmende, gegen Bakterien wirkende Substanzen) wirksam behandeln. Die vaginale Punktion dauert fünf bis zehn Minuten.

Auf die Operation folgt eine Überwachung im Aufwachraum. Die Dauer hängt unter anderem davon ab, ob sehr viel Schmerzmittel erforderlich war oder ob eine Narkose durchgeführt werden musste. Normalerweise ist die Patientin ein bis zwei Stunden nach der Punktion wieder belastbar. Im Anschluss an die Operation kann nicht selbstständig ein Kraftfahrzeug geführt werden.

b) Die Eizellsuche

Nachdem die Follikelflüssigkeit durch die Punktion gewonnen wurde, wird im Labor unter dem Mikroskop mit der Eizellsuche begonnen. Eine Eizelle (Abbildung) hat einen Durchmesser vom Bruchteil eines Millimeters (ca. 80 Micrometer) und ist mit bloßem Auge nicht zu erkennen.

Nach Auffinden der Eizelle wird deren Reifegrad beurteilt; danach wird die Eizelle in ein spezielles Kulturgefäß überführt. Es enthält Zellkulturmedium, dem unter anderem auch Antibiotika zugesetzt sind. Das Kulturgefäß mit Eizelle wird in einen Kulturschrank gegeben. Der Kulturschrank („Brutschrank“) hat eine Temperatur von 37° C (Körpertemperatur) und eine konstante Gasatmosphäre, die für die Entwicklung von Eizellen und Embryonen optimal ist. Der Kulturschrank enthält Fächer; jedes Fach beinhaltet nur Eizellen bzw. Embryonen einer Patientin. Die Kulturgefäße werden genau beschriftet. Eine ausführliche Dokumentation über die Zahl der gefundenen Eizellen, die Zahl der mit Samen versehenen Zellen und die der entwickelten Embryonen ist erforderlich.

Je nach Reifegrad der Eizellen erfolgt die Zugabe von Samenzellen (Insemination) zwei bis sechs Stunden nach der Punktion. Ähnlich wie bei der Inseminationsbehandlung geschieht die Samengewinnung durch Masturbation. Die Vorbereitung der Spermien ist vergleichbar (swim-up-Technik).

Ca. 18 Stunden nach der Insemination können die Eizellen auf Befruchtungsvorgänge untersucht werden. Unter dem Mikroskop wird nachgesehen, ob sich regelhaft zwei sogenannte Vorkerne (Pronuklei) als Zeichen der stattgefundenen Befruchtung ausgebildet haben. Ungefähr 24 Stunden nach der Befruchtung (Insemination) ist die erste Zellteilung abgeschlossen (Zweizell-Embryo). Dies kann durch eine mikroskopische Kontrolle überprüft werden. Bei erneuter Zellteilung entsteht aus dem Zweizell-Embryo der Vierzell-Embryo und später der Achtzell-Embryo usw.

c) Die Rückgabe der Embryonen (ET=Embryo-transfer)

Die Rückführung der Embryonen in die Gebärmutter kann im Zwei- bis Achtzellstadium erfolgen, d. h. nach zwei- bis dreitägiger Kultur außerhalb des Körpers. Auch längere Kulturzeiten sind möglich („Blastozystentransfer“). Für den Transfer werden spezielle Katheter verwendet. Die Rückgabe der Embryonen ist in aller Regel schmerzfrei.

Embryo im Blastozystenstadium

Embryo im Blastozystenstadium

Nach dem Embryotransfer kann eine Ruhephase von ca. 20 Minuten eingelegt werden. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass längere Ruhezeiten sicher nicht erfolgreich sind. Zum Verhalten nach dem Embryotransfer gilt: „Das Leben soll normal weitergehen.“

Nach unserer Gesetzgebung und auch dem Verständnis der behandelnden Ärzte müssen alle Embryonen in die Gebärmutter eingebracht werden (nach dem Embryonenschutzgesetz dürfen bis zu drei Embryonen transferiert werden). Eine Übergabe von Embryonen an die behandelnden Ärzte zu Forschungszwecken (in England beispielsweise möglich) wird in Deutschland nicht durchgeführt und ist vom Gesetzgeber auch nicht erlaubt. Ebenso wenig ist es gestattet, Embryonen einer anderen Frau zu überlassen (Leihmutterschaft). Das Einfrieren von geteilten Zellen (Zwei- oder Mehrzell-Embryonen) ist nur in Ausnahmefällen zulässig.

Das Frieren von sogenannten Vorkernstadien wird durch das seit 01. 01.1991 gültige Embryonenschutzgesetz aber nicht verboten. Allein aus diesen Aussagen wird deutlich, wie wichtig es ist, sich im Vorfeld genau zu besprechen. Eine generelle Aussage darüber, wie viele Eizellen entnommen und befruchtet werden sollen, kann vom Arzt nicht gegeben werden. Es ist absolut nicht kalkulierbar, wie viele Eizellen sich befruchten und wie viele Embryonen entstehen. Dies ist unterschiedlich von Ehepaar zu Ehepaar. Gerade bei Paaren, bei denen der Spermiogrammbefund deutlich eingeschränkt ist, werden sich weniger Zellen befruchten und teilen als bei Eheleuten, bei denen keine andrologische Sterilität vorliegt. Nicht jede Eizelle wird befruchtet, nicht jede befruchtete Eizelle entwickelt sich zu einem Zweizell-Embryo und später zu einem Vierzeller usw. Nicht jeder in die Gebärmutter übertragene Embryo wird sich dort einnisten. Dennoch muss klar sein, dass bei Rückgabe von drei Embryonen auch eine Drillingsschwangerschaft entstehen kann.

d) Organisatorisches zum Behandlungszyklus

Die Vorbereitung (Stimulation) zu einer Behandlung dauert ca. 12–16 Tage: Gemeint ist die Zeit vom 1. Tag der Blutung an bis hin zur eigentlichen Behandlung. Danach müssen ca. 14 Tage abgewartet werden, bis man erfährt, ob eine Schwangerschaft erreicht wurde. Während des Behandlungszyklus sind eine oder mehrere Ultraschalluntersuchungen zur Messung der Follikelgröße (Größe der Eibläschen) erforderlich. Falls der Patient vom Zentrum weiter weg wohnt oder aus organisatorischen Gründen nicht ins Zentrum kommen will, kann die Untersuchung auch vom Frauenarzt durchgeführt werden.

Nach der Eizellentnahme (Punktion) dauert es ca. 2 – 6 Tage bis zum Embryotransfer. Ein weiterer Anfahrtsweg ist auch kein Problem. Übernachtungsmöglichkeiten werden genannt.

3. Ergebnisse der extrakorporalen Befruchtung

Eine Frau bis 39 Jahre, bei der die Zellteilung regelhaft ist und bei der immer Embryonen in die Gebärmutter zurückgebracht werden können, hat pro durchgeführter In-vitro-Fertilisation mindestens eine Chance von 25 – 35 %, schwanger zu werden. Falls keine Schwangerschaft eintritt und die IVF-Behandlung wiederholt wird, ist die gleiche Schwangerschaftschance gegeben. 20 – 25 % der erreichten Schwangerschaften enden als Fehlgeburt. Ca. 4 % sind Eileiterschwangerschaften. Eine generelle Altersgrenze sollte nicht eingehalten werden. Dennoch muss im aufklärenden Gespräch deutlich darauf hingewiesen werden, dass die Schwangerschaftschancen bei der 42 Jahre alten Frau niedriger liegen als bei einer vergleichbaren 34-jährigen Patientin.

Die Zahl der Fehlgeburten nimmt mit dem Alter der Frau zu. Bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr bereits vollendet haben, ist keine Kassenbeteiligung für die Kosten der In-vitro-Fertilisation vorgesehen. Ähnlich ist die Lage bei Frauen nach Eileiterunterbindung (Sterilisation).

4. Mehr Erfolg liegt im Detail

Die In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (IVF und ET) ist eine klinisch ausgereifte Methode der Reproduktionsmedizin. Die Schwangerschaftsraten sind stabil. Aber national wie international gibt es zwischen den Zentren Unterschiede im Erfolg. Die Zahl der Eingriffe ist eine erste Orientierung für Qualität: Viele Behandlungen (Eingriffe) und ein seit Jahren stabiles Team, das alle Behandlungsmöglichkeiten gleich erfolgreich beherrscht, gewährleisten bessere Erfolge. Zertifizierungen (wie DIN ISO 9001) sind kein verlässlicher Maßstab für Qualität.

Die entscheidende Frage bei der Auswahl der Praxis/Klinik sollte sein: „Wie hoch ist die Erfolgsrate für Paare, die so alt wie wir sind und die die gleiche Ursache der Kinderlosigkeit haben?“

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Letzte Aktualisierung: 20. September 2017