3 Abklärung der ungewollten Kinderlosigkeit

Prinzipiell ist zu fordern, dass beide Partner zeitgleich untersucht werden.
Erste wichtige Hinweise erhält der Arzt durch die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) beider Partner. Bei der Frau wird neben der Zykluslänge beispielsweise die Dauer der Menstruationsblutung festgehalten. Ausgeprägte Schmerzzustände während der Blutung oder des Zyklus werden notiert. Die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs wird erfragt. Die Dauer des Kinderwunsches wird festgehalten. Auch vorausgegangene Schwangerschaften (gleiche Beziehung oder andere Partner) sollten dokumentiert werden, wie auch Operationen im Bauchraum oder im Beckenbereich. Die Frage nach abgelaufenen Entzündungen im Genitalbereich ist zu stellen.
Die gynäkologische Untersuchung inklusive Untersuchung der Brust sollte regelmäßig beim niedergelassenen Gynäkologen erfolgen. Eine aktuelle Krebsvorsorge sollte vorliegen. Auch auf Erkrankungen, die Einflüsse auf den weiblichen Zyklus haben können, ist einzugehen. Schilddrüsenerkrankungen oder das Vorliegen einer Zuckerkrankheit sowie andere Stoffwechselprobleme sind wichtig.
Durch eine Ultraschalluntersuchung lassen sich nähere Auskünfte über die Gebärmutter und die Eierstöcke erhalten. Der normale Eileiter lässt sich auch mit modernen Ultraschalltechniken nicht darstellen. Heutzutage erfolgt die Ultraschalluntersuchung vorwiegend durch die Scheide (vaginaler Schall). Diese Methode hat gegenüber dem Ultraschall über die Bauchdecke einen höheren Informationswert.

Die Abklärung des Mannes beginnt mit einer genauen Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Die Frage nach vorausgegangenen Entzündungen im Genitalbereich ist auch hier wichtig. An die Befragung schließt sich eine klinische Untersuchung an. Diese Untersuchung wird in aller Regel von einem Urologen oder spezialisierten Hautarzt (Andrologen) durchgeführt. Fehlbildungen oder Krampfadern im Bereich der Genitalorgane werden ebenso untersucht wie die Beschaffenheit und Größe der Hoden. Eine mikroskopische Kontrolle der Samenflüssigkeit wird durchgeführt (Spermiogramm). Neben der Bestimmung der Spermienzahl wird auch der Anteil der gut beweglichen Samenzellen sowie die Anzahl fehlgebildeter Spermien festgestellt.
Bei mehrfach bestätigtem völligen Fehlen von Samenzellen in der Samenflüssigkeit kann von einer Zeugungsunfähigkeit des Mannes ausgegangen werden. Die restlichen im Spermiogramm erhobenen Werte erlauben keine genaue Aussage darüber, wie wahrscheinlich das Eintreten einer Schwangerschaft ist. Auch bei sehr geringer Zellzahl, bei schlechter Beweglichkeit und beim Vorliegen von sehr vielen fehlgeformten Samenzellen sind Schwangerschaften möglich. Die statistische Wahrscheinlichkeit, dass bei einem schlechten Spermiogramm eine Schwangerschaft eintritt, ist deutlich erniedrigt, aber nicht völlig aufgehoben.

Bei eingeschränktem Spermabefund wird meist eine weiterführende Abklärung dann gemeinsam durch den Urologen und den betreuenden Gynäkologen, bzw. den Reproduktionsmediziner empfohlen. Hierzu zählen die Untersuchung des Ejakulats auf Entzündungserreger (Bakterien, Viren und bakterienähnliche Erreger, wie Chlamydien). Der Nachweis der Verträglichkeit von Samenzellen und Gebärmutterhalsschleim und die Untersuchung von Abwehrstoffen in der Samenflüssigkeit (Spermaantikörper) haben an Bedeutung verloren, sie sollen nicht mehr durchgeführt werden, da die Ergebnisse keine Konsequenz haben.
Die Diagnostik sollte kurz gehalten werden. Der Wert ist nicht belegt; in der Mehrzahl der Fälle ergeben sich keine Behandlungsmöglichkeiten.
Am Ende all dieser Untersuchungen muss nämlich ausgesagt werden, wie realistisch eine Schwangerschaft überhaupt erscheint. Diese Abschätzung kann am ehesten der Reproduktionsmediziner treffen.

Nicht näher eingegangen wird hier auf die sexuelle Dysfunktion, auf Probleme der Erektion oder darauf, dass die "Samenabgabe" zum psychischen Stress ausarten kann. Sind deratige Probleme bekannt oder treten sie während der Behandlung auf, so können Sie uns ansprechen....

Untersuchungen bei der Frau:
Hinweise erhält man durch die Aufzeichnung der Aufwachtemperatur. Nach mindestens fünfstündiger nächtlicher Schlafphase wird die Morgentemperatur vor dem Aufstehen gemessen und in ein Kurvenblatt eingetragen (Basaltemperaturkurve). Aus dem Kurvenverlauf erhält der Arzt Informationen über die Länge des Menstruationszyklus und über die Blutungsdauer. Ein Temperaturanstieg im Bereich der Zyklusmitte (bedingt durch die Freisetzung von Progesteron) kann den Eisprung anzeigen. Auch die Länge der Temperaturerhöhung in der zweiten Zyklushälfte ergibt Hinweise. Die Sicherheit, dass bei Temperaturerhöhung auch wirklich ein Eisprung stattgefunden hat, liegt bei maximal 70%.
Wohl kaum jemand wird Basaltemperaturkurven gerne führen wollen. In der Sterilitätsdiagnostik sind sie entbehrlich, da sie zu wenig Information geben.
Eine bessere Aussage erreicht man durch zusätzliche Ultraschalluntersuchungen. Das Heranreifen des Eibläschens kann verfolgt werden. Der genaue Zeitpunkt des Eisprungs lässt sich durch Hormonuntersuchungen eingrenzen. Das für den Eisprung hauptsächlich verantwortliche Hormon (LH) ist in Blut und Urin nachweisbar. In der Apotheke sind sogenannte Heimtests (LH-Sticks) erhältlich. Durch mehrfach am Tag durchzuführende Urinuntersuchungen kann der Anstieg von LH und somit der ungefähre Zeitpunkt des Eisprungs festgestellt werden. Diese Tests sind einfach in der Ausführung und zeigen den LH-Anstieg durch eine Farbveränderung an. Zusätzliche Auskünfte über die Qualität des Eisprungs erhält man durch Hormonuntersuchungen (Progesteron in der zweiten Zyklushälfte). Dazu sind an bestimmten Tagen Blutuntersuchungen notwendig. Man kann sich auf ein bis zwei Progesteronbestimmungen beschränken.

Störfaktoren im weiblichen Menstruationszyklus können auf jeder „Etage" eintreten (Zwischenhirn, Hirnanhangsdrüse, Eierstöcke etc.): Aber nur bei einer Zykluslänge von mehr als 35 Tagen sind zusätzliche Hormonuntersuchungen notwendig. Das Hormon Prolaktin wird im Blut bestimmt. Erhöhungen oder Erniedrigungen der Schilddrüsenhormone können Einfluss auf das Zyklusgeschehen nehmen. Über die Notwendigkeit der Bestimmung von beispielsweise LH und FSH im Blut sowie der männlichen Geschlechtshormone oder der Nebennierenrindenhormone muss der Arzt befinden.

Die Verträglichkeitsuntersuchung von Samenzellen und Gebärmutterhalsschleim hat nur noch historischen Wert, sie muss nicht erfolgen. Am häufigsten wurde der Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test) durchgeführt. Zur Zyklusmitte hin wird Stunden nach dem Geschlechtsverkehr
bei einer normalen gynäkologischen Untersuchung Gebärmutterhalsschleim entnommen und auf Anzahl und Beweglichkeit von Samenzellen
untersucht. Die Aussagekraft ist unzureichend. Falls sich nur unbewegliche Samenfäden finden, so heißt das noch lange nicht, dass eine Schwangerschaft nach Geschlechtsverkehr ausgeschlossen ist.

Die Befunde dieser Basisuntersuchungen von Mann und Frau werden mit dem Ehepaar besprochen. Auf die Behandlungsmöglichkeiten und die Risiken einer Therapie ist dann einzugehen.
Im Einvernehmen mit dem Ehepaar ist eine Behandlung zu beginnen oder eine weitere Abklärung anzuregen.

Ergibt sich aus all diesen Befunden kein erkennbarer Grund für die ungewollte Kinderlosigkeit, so ist der nächste Schritt die Untersuchung der Eileiterdurchgängigkeit. Die Eileiterdurchblasung oder -durchspülung (Pertubation) wird heute nur noch selten eingesetzt: Die "Aufsprengung" eines verschlossenen Eileiters ist nicht möglich. Die Aussagekraft ist insgesamt zu gering. Selbst bei sachgerecht durchgeführter Untersuchung ist das Auftreten einer Eileiterentzündung nicht auszuschließen.

Die Röntgenuntersuchung von Gebärmutter und Eileiter hat ihren Stellenwert. Diese Hysterosalpingographie (HSG) kann fast immer ambulant erfolgen. Eine Narkose ist nicht erforderlich. Bei dieser Untersuchung wird ein spezielles Besteck am Gebärmutterhals befestigt. Über eine Spritze wird ein wasserlösliches Kontrastmittel in die Gebärmutter eingebracht. Das Kontrastmittel erreicht über die Eileiter den freien Bauchraum. Man erhält so Aufschluss über Störungen im Gebärmutterinnenraum. Auch ein Eileiterverschluss lässt sich mit über 90%-iger Sicherheit diagnostizieren. Vereinfacht dargestellt, ähnelt die Methode der Durchspülung eines Rohres - man erhält Aussagen über die Durchgängigkeit und die Innenbeschaffenheit des Rohres, nicht jedoch über die Außenbeschaffenheit. Daher können beispielsweise Verwachsungen um die Eileiter und die Eierstöcke herum mit diesem Verfahren nicht festgestellt werden. Die Nachteile der Hysterosalpingographie liegen neben der Strahlenbelastung in der relativ hohen Schmerzhaftigkeit und der Zahl fehlerhafter Befunde (bedingt durch die Methode ist in 20-30% der Fälle mit einer Abweichung zum Ergebnis der Bauchspiegelung zu rechnen).
Man kann durch das Einbringen einer auf Zuckerbasis hergestellten Lösung (Galaktosepartikel) die Strahlenbelastung der HSG umgehen. Über eine Ultraschalluntersuchung werden dann die Eileiter untersucht. Da die Technik aber ähnlich ist wie die der HSG, bleibt die Anzahl durch die Methode bedingter fehlerhafter Befunde (auch stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig).

Aus all diesen Gründen ist der Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit gleichzeitiger Eileiterdurchspülung ein höherer Wert zuzumessen.
Die Bauchspiegelung muss in aller Regel in Narkose durchgeführt werden. Über einen ca. 1 cm langen Schnitt am Nabel wird eine Kanüle in den Bauchraum eingeführt. Um eine ausreichende Beurteilungsmöglichkeit zu haben, müssen zwei bis drei Liter Gas (CO2) eingebracht werden.
Nach Einführung einer Optik ist es möglich, den Ober-, Mittel- und Unterbauch genau einzusehen. Über einen zweiten kleinen Schnitt im Bereich der Schamhaargrenze können zusätzliche Geräte eingeführt werden. Dies ermöglicht eine bessere Betrachtung und erlaubt es, Verwachsungen mit kleinen Sonden und Scheren zu lösen.
Um die Durchgängigkeit der Eileiter zu überprüfen, wird eine farbstoffhaltige Flüssigkeit in die Gebärmutter und die Eileiter gespritzt.
Die Bauchspiegelung erlaubt eine Aussage über die Beschaffenheit von Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken. Etwaige Verwachsungen können festgestellt und bei entsprechender Ausrüstung auch direkt gelöst werden. Verwachsungen neben den Eileitern, die bei der Röntgenuntersuchung nicht sicher zu diagnostizieren sind, lassen sich hierbei gut feststellen.
Durch die Auffüllung des Bauchraums mit Gas kommt es zu einer Nervenreizung, die sich in einem Schmerz am Rippenbogen und in der Schulterregion (in der Regel rechts) äußern kann. Die Beschwerden entsprechen denen eines Muskelkaters, vergehen aber schnell und sind nach zwei Tagen spontan abgeklungen. Bei der Punktion ist ebenfalls eine Verletzung von Blutgefäßen oder des Darmes möglich. Diese Verletzungen treten relativ selten ein und erfordern dann zur Korrektur einen Bauchschnitt.

Die Laparoskopie liefert über die Innenbeschaffenheit der Gebärmutter natürlich keine Aussage. Veränderungen in der Gebärmutter lassen sich häufig bereits durch die Ultraschalluntersuchung feststellen.
Die Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) wird heute oftmals mit der Bauchspieglung kombiniert und in der gleichen Narkose durchgeführt. Durch das Einbringen einer Optik in den Gebärmutterinnenraum lassen sich dort Veränderungen diagnostizieren. Kleine Muskelgeschwülste (Myome), Polypen und Verwachsungen können entfernt werden.

Ein Kompromiss ist die Eileiterkatheterisierung. Im Gegensatz zur Hysterosalpingographie hat diese Untersuchung keine Strahlenbelastung, eine Narkose ist ebenfalls nicht erforderlich. Durch die Gebärmutter wird ein kleiner Katheter in den Eileiter geleitet. Es wird sterile Flüssigkeit durch den Katheter gespritzt. Durch eine Ultraschalluntersuchung lässt sich die Flüssigkeit im Eileiter und im Bauchraum nachweisen. Wie bei allen Durchspülungstechniken sind Entzündungen möglich. Unterbauchbeschwerden und eventuell Fieber sind erste Anzeichen. Mit der Eileitersondierung und der Untersuchung auf Chlamydien kann man bei über 90 % der Patientinnen ein verwertbares Ergebnis erzielen.
Es ist eine Möglichkeit, frühzeitig und mit relativ geringem Aufwand die Eileiterdurchgängigkeit zu prüfen. Die Aussagegenauigkeit erreicht nicht die der Bauchspiegelung.
Außerdem gibt es immer wieder Frauen, bei denen die Eileiter nicht zu sondieren sind (krankhafte Befunde oder technischer Fehler). In solchen Fällen wird der Arzt eine Bauchspiegelung empfehlen.

Nach bestem Kenntnisstand wird bei Frauen „ohne belastete Vorgeschichte“ die Eileiterdurchgängigkeit durch eine Ultraschalltechnik untersucht. Die Untersuchung auf Chlamydien (häufige Ursache von Eileiterentzündungen und von Tubenverschluss) ist zusätzlich
(bei Frau & Mann) erforderlich.
Sind Hinweise auf häufige Eileiterentzündungen gegeben oder wird von mehreren Attacken von Unterbauchschmerzen gesprochen, so sollte der Arzt eher zur Bauchspiegelung raten.

Die Vorlieben des Paares ....
Wohl durch den höheren Informationsstand hat sich das Verhalten kinderloser Paare in den letzten Jahren verändert. Der Arztkontakt wird früher aufgenommen, abwarten scheint weniger "in".
Man darf sich fragen, ob die schrittweise Abklärung der Sterilität noch dem heutigen Zeitgeist entspricht. Andererseits wäre es natürlich auch übertrieben und nicht kostenorientiert, jedes Paar sofort bis zur operativen Sterilitätsabklärung (Bauchspiegelung) zu führen.
Komplettabklärung eines Paares an einem Tag erscheint ein frühzeitig gangbarer Weg mit akzeptabler Aussagegenauigkeit zu sein. Dabei werden bei beiden Partnern die Untersuchungen durchgeführt, die bislang nicht erfolgt sind. Eine orientierende Eileiterabklärung kann erfolgen, auch ein Spermiogramm.....
Auffällige Befunde werden besprochen. Es werden Behandlungsempfehlungen gegeben, die durchaus wiederum vom zuweisenden Gynäkologen durchgeführt werden können.

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