4.5.2 Ablauf der Behandlung
Wie bei allen Methoden der Sterilitätsbehandlung
ist auch vor der In-vitro-Fertilisation eine gründliche Vordiagnostik erforderlich.
Störungen der Hormone etc. werden bereits im Vorfeld korrigiert.
Stimulation und Ultraschall
Vor Beginn der Hormonbehandlung können durch die gynäkologische Untersuchung
und den Ultraschall Schmerzzustände, Entzündungen und auch Eierstockzysten
weitgehend ausgeschlossen werden.
Danach wird der Behandlungsplan festgelegt. Der Behandlungsablauf ist wie bei
einer Spritzenbehandlung.
Ab dem ca. dritten Zyklustag werden zwei oder mehr Ampullen hMG oder FSH gespritzt.
Um einem ungewollten und unkontrollierten Eisprung vorzubeugen, verwendet man
zusätzlich Medikamente (GnRH-Analoga oder Antagonisten), die den Anstieg
der körpereigenen Hormone (LH) und damit den Eisprung verhindern. Die Medikamente
gibt es als täglich mehrfach zu verwendendes Nasenspray oder als einmal
pro Tag zu verabreichende Spritze. Nebenwirkungen sind bei dieser Form der Anwendung
und Dosierung kaum vorhanden.
Die Stimulationsbehandlung wird zumindest bis zur ersten Ultraschalluntersuchung
(und nahezu immer auch noch darüber hinaus) fortgeführt und muss nicht
am Zentrum erfolgen. Die Spritzen können auch von mitbehandelnden Ärzten
oder den Patienten selbst gegeben werden. Die Präparate können, wie
gesagt, unter die Haut gespritzt werden (subkutane Injektion). Nach entsprechender
Einweisung kann nahezu jede Frau diese Injektionen durchführen, so dass
die täglich notwendigen Arztbesuche entfallen.
Ab ca. dem zehnten Zyklustag
wird durch die Ultraschalluntersuchung (Vaginosonographie) die Zahl und das
Wachstum der Eibläschen (Follikel) überwacht. Bei entsprechender Erfahrung
kann die Sonographie auch vom betreuenden Frauenarzt durchgeführt werden.
Bei ausreichender Zahl und vor allem Größe der Eibläschen (>
18 mm) kann dann durch die intramuskuläre Gabe eines hCG-Präparates
der Eisprung ausgelöst werden. 32 bis 36 Stunden nach der eisprungauslösenden
Spritze erfolgt die operative Eizellentnahme über die Vaginalpunktion.
Die Punktion der Follikel
Die Eizellentnahme geschieht in einem operationssaalähnlichen Raum. Zuerst
wird die Scheide mit einer Lösung ausgewaschen, um zu einer Keimreduktion
zu gelangen (Desinfektion). Danach wird der Ultraschallkopf in die Scheide eingeführt.
Am Ultraschallkopf befestigt ist eine Punktionshilfe, durch die die zur Eibläschenpunktion
verwendete Nadel eingeführt wird. Der Schallkopf wird so gehalten, dass
die Eibläschen sich direkt hinter der Scheidenwand befinden. Danach wird
die Nadel durch die Scheidenwand hindurch in den Follikel geführt. Während
der gesamten Punktion wird der Eierstock genau kontrolliert. Die Lage der Nadel
ist jederzeit überprüfbar. Auf der Abbildung sind vier Eibläschen
zu sehen, im äußeren Follikel ist die Nadelspitze erkennbar.
Abbildung 7 Eibläschenpunktion unter Ultraschallkontrolle (durch die Scheide). Die Spitze der Punktionsnadel ist als weiße Linie im dunklen, runden Follikel zu erkennen.
Über ein Schlauchsystem, das mit einer Pumpe verbunden ist, wird die Follikelflüssigkeit mit Eizelle aus dem Eierstock abgesaugt.
Die Follikelpunktion ist eine
relativ einfache Operation. Bei normaler Lage der Eierstöcke (keine Verwachsungen)
treten Schmerzen auf, die "auszuhalten sind". Durch die Gabe eines
Schmerzmittels (ein negativer Einfluss auf die Eizellen ist nicht bekannt) kann
die Punktion schmerzarm bzw. schmerzfrei gestaltet werden. Die Einführung
moderner "Kurznarkosen" (z.B. Disoprivan) beinhaltet für die
Follikelpunktion einen Fortschritt. Bereits eine Stunde nach dem Eingriff ist
die Patientin normalerweise wieder belastbar.
Die Komplikationsrate der transvaginalen ultraschallgeleiteten Follikelpunktion
ist gering. Blutungen aus der Scheidenhaut oder auch aus den Eierstöcken
liegen deutlich unter 1%. In seltenen Fällen kann es auch zu Unterbauchinfektionen
kommen. Dies wurde vor allem dann beobachtet, wenn ein verschlossener Eileiter
versehentlich punktiert wurde. In diesen flüssigkeitsgefüllten Eileitern
ist eine Keimvermehrung rasch möglich, so dass sich Unterleibsentzündungen
ausbilden können. In aller Regel lassen sich Entzündungen durch den
Einsatz von Antibiotika (entzündungshemmende, gegen Bakterien wirkende
Substanzen) wirksam behandeln.
Die vaginale Punktion dauert fünf bis zehn Minuten.
Auf die Operation folgt eine Überwachung im Aufwachraum. Wie lange diese Überwachungsphase dauert, hängt unter anderem davon ab, ob sehr viel Schmerzmittel erforderlich war oder ob gar eine Narkose durchgeführt werden musste. Normalerweise ist die Patientin ein bis zwei Stunden nach der Punktion wieder belastbar. Im Anschluss an die Operation kann nicht selbständig ein Kraftfahrzeug geführt werden.
Die Eizellsuche
Nachdem die Follikelflüssigkeit durch die Punktion gewonnen wurde, wird
im Labor unter dem Mikroskop die Eizellsuche begonnen. Eine Eizelle (Abbildung)
hat einen Durchmesser vom Bruchteil eines Millimeters (ca. 80 Micrometer) und
ist mit bloßem Auge nicht zu erkennen.
Abbildung 8 Eizelle
Nach Auffinden der Eizelle wird deren Reifegrad beurteilt; danach wird die Eizelle in ein spezielles Kulturgefäß überführt. Es enthält Zellkulturmedium, dem unter anderem auch Antibiotika zugesetzt sind. Das die Eizelle enthaltende Schälchen wird in einen Kulturschrank gegeben. Dieser Kulturschrank ("Brutschrank") hat eine Temperatur von 37°C (Körpertemperatur) und eine konstante Gasatmosphäre, die für die Entwicklung von Eizellen und Embryonen optimal ist. Der Kulturschrank enthält Fächer; jedes Fach beinhaltet nur Eizellen bzw. Embryonen einer Patientin. Die Kulturgefäße werden genau beschriftet. Eine ausführliche Dokumentation über die Zahl der gefundenen Eizellen, die Zahl der mit Samen versehenen Zellen und die der entwickelten Embryonen ist erforderlich.
Je nach Reifegrad der Eizellen
erfolgt die Zugabe von Samenzellen (Insemination) zwei bis sechs Stunden nach
der Punktion. Ähnlich wie bei der Inseminationsbehandlung geschieht die
Samengewinnung durch Masturbation. Die Vorbereitung der Spermien ist vergleichbar
(swim-up Technik).
Ca. 18 Stunden nach der Insemination können die Eizellen auf Befruchtungsvorgänge
untersucht werden. Unter dem Mikroskop wird nachgesehen, ob sich regelhaft zwei
sogenannte Vorkerne (Pronuklei) als Zeichen der stattgefundenen Befruchtung
ausgebildet haben. Ungefähr 24 Stunden nach der Befruchtung (Insemination)
ist die erste Zellteilung abgeschlossen (Zweizell-Embryo). Dies kann durch eine
mikroskopische Kontrolle überprüft werden. Bei erneuter Zellteilung
entsteht aus dem Zweizell-Embryo der Vierzell-Embryo und später der Achtzell-Embryo
usw.
Die
Rückgabe der Embryonen (ET = Embryotransfer)
Die Rückführung der Embryonen in die Gebärmutter kann im Zwei-
bis Achtzell-Stadium erfolgen, d. h. nach zwei- bis dreitägiger Kultur
außerhalb des Körpers. Auch längere Kulturzeiten sind möglich
("Blastozystentansfer"). Ein erkennbarer Vorteil ist bisher nicht
belegt.
Abildung 8a Embryo im Blastozytenstadium
Für den Transfer werden spezielle Katheter verwendet. Die Rückgabe der Embryonen ist in aller Regel schmerzfrei.
Nach dem Embryotransfer kann eine Ruhephase von ca. 20 Minuten eingelegt werden. Der Wert ist nicht bewiesen. Über das genaue Verhalten nach dem Embryotransfer informiert der Arzt. Im allgemeinen gilt: "Das Leben nach dem Embryotransfer soll normal weitergehen."
Nach unserer Gesetzgebung und auch dem Verständnis der behandelnden Ärzte müssen alle Embryonen in die Gebärmutter eingebracht werden (nach dem Embryonenschutzgesetz dürfen bis zu drei Embryonen transferiert werden). Eine Übergabe von Embryonen an die behandelnden Ärzte zu Forschungszwecken (in England beispielsweise möglich) wird in Deutschland nicht durchgeführt und ist vom Gesetzgeber her auch nicht erlaubt. Ebenso wenig ist es gestattet, Embryonen einer anderen Frau zu überlassen (Leihmutterschaft). Das Tieffrieren von geteilten Zellen (Zwei- oder Mehrzell-Embryonen) ist nicht zulässig. Das Frieren von sogenannten Vorkernstadien wird durch das seit 01.01.1991 gültige Embryonenschutzgesetz aber nicht verboten.
Allein aus diesen Aussagen wird deutlich, wie wichtig es ist, sich im Vorfeld genau zu besprechen. Eine generelle Aussage darüber, wie viele Eizellen entnommen und befruchtet werden sollen, kann vom Arzt nicht gegeben werden. Es ist absolut nicht kalkulierbar, wie viele Eizellen sich befruchten und wie viele Embryonen entstehen. Dies ist unterschiedlich von Ehepaar zu Ehepaar. Gerade bei Paaren, bei denen der Spermiogrammbefund deutlich eingeschränkt ist, werden sich weniger Zellen befruchten und teilen, als bei Eheleuten, bei denen keine andrologische Sterilität vorliegt. Nicht jede Eizelle wird befruchtet, nicht jede befruchtete Eizelle sich zu einem Zweizell-Embryo und später zu einem Vierzeller usw. entwickeln. Nicht jeder in die Gebärmutter übertragene Embryo wird sich dort einnisten. Dennoch muss klar sein, dass bei Rückgabe von drei Embryonen auch eine Drillingsschwangerschaft entstehen kann.
Organisatorisches zum Behandlungszyklus
Die Vorbereitung
(Stimulation) zu einer Behandlung dauert ca. 12 - 16 Tage:
Gemeint ist die Zeit vom 1. Tag der Blutung an bis hin zur eigentlichen Behandlung.
Danach müssen Sie ca. 14 Tage warten bis Sie erfahren, ob Sie schwanger
sind.
Während
Ihres Behandlungszyklus sind eine oder mehrere Ultraschalluntersuchungen zur
Messung der Follikelgröße (Größe der Eibläschen)
erforderlich. Falls Sie weiter weg wohnen oder aus organisatorischen Gründen
nicht zu uns in die Praxis kommen können, kann die Untersuchung auch Ihr
Frauenarzt durchführen. Sie können uns die Ergebnisse dann telefonisch
übermitteln, mailen oder faxen.
Telefonsprechstunde: Mo.-Fr. von 8.00 Uhr - 12.00 Uhr unter 0731/ 60 20 79 0
Faxnummer: 0731/ 96 65 1-52
Bei einer bestimmten Follikelgröße wird der Eisprung mit Hilfe eines Medikaments ausgelöst und Sie erhalten einen Termin für die bei Ihnen vorgesehene Behandlung.
Nach der Eizellentnahme (Punktion)
dauert es ca. 2 - 6 Tage bis zum Embryotransfer.
Falls Sie einen weiten Anfahrtsweg haben, ist dies auch kein Problem. In unmittelbarer
Nähe unserer Praxis bieten sich mehrere Übernachtungsmöglichkeiten
an (gerne geben wir Ihnen Auskunft über Hotels und Pensionen) und was trägt
besser zu einer entspannten Behandlung bei, als ein paar Tage in einer attraktiven
Stadt?