4.6 Mikroinsemination (ICSI)
Trotz der Fortschritte der Reproduktionsmedizin
sind in den herkömmlichen Behandlungsmethoden die niedrigsten Erfolge bei
andrologisch bedingter Sterilität (reduzierter Samenbefund) zu verzeichnen.
Die Behandlung mit Medikamenten hat in den letzten 10 Jahren nicht zu einer
deutlichen Verbesserung der Ergebnisse geführt.
Nur bei ganz wenigen Männern ist es möglich, die Zeugungsfähigkeit
mit Medikamenten so zu beeinflussen, dass vermehrt Schwangerschaften eintreten.
Die menschliche Eizelle wird
unter anderem von Ernährungszellen (Granulosazellen) umgeben. Unzureichend
bewegliche Samenzellen können bereits diese Schicht nicht durchdringen
und erreichen somit die Eizelle nicht. Die Granulosazellen lassen sich einfach
und ohne Schädigung der Eizelle entfernen.
In der Abb. 9 werden die sehr komplizierten Abläufe zwischen Ei- und Samenzelle
dargestellt.
Abbildung 9 Wechselwirkung zwischen Samen- und Eizellen bei der Befruchtung
Der Endpunkt dieser "Auseinandersetzung von Ei- und Samenzelle" ist
die Befruchtung. Zuerst muss die Samenzelle die Zona pelluzida durchdringen
(1).
Die Zona pelluzida ist eine feste Schicht aus Eiweiß- und Zuckerverbindungen,
die die Eizelle umgibt. Gut bewegliche Samenzellen können diese äußere
Schicht durchdringen. Außerdem muss die Akrosomreaktion (2) abgelaufen
sein. Die Akrosomreaktion besteht aus komplizierten biochemischen Vorgängen,
die bis ins Detail noch nicht voll erforscht sind. Bekannt ist aber, dass Samenzellen,
die von "schlechterer" Qualität sind, zu dieser Reaktion nur
bedingt oder gar nicht fähig sind. Ein Spermium, das diese Barriere durchdrungen
hat, wird normalerweise an die die Eizelle direkt umgebende Schicht gebunden
(3). Danach muss diese Schicht durchdrungen werden; erst dann können Samen-
und Eizelle verschmelzen (4).
Bei Männern, bei denen ein sogenannt eingeschränktes Spermiogramm (verminderte Zahl; reduzierte bis aufgehobene Beweglichkeit; Vermehrung fehlgeformter Zellen) vorliegt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass dieser komplexe Befruchtungsvorgang abläuft, reduziert. Eine 100%ige Voraussagewahrscheinlichkeit, ob mit dem jeweils vorliegenden Samenbefund eine natürliche Befruchtung oder eine Befruchtung in der Retorte noch möglich ist, kann allerdings nicht getroffen werden. Auch die heute verfügbaren und zum Teil sehr aufwendigen Zusatztests für Samenzellen geben keine weitere Sicherheit, ob eine Befruchtung stattfindet oder nicht.
Seit
1976 wurde im Tierexperiment untersucht, ob es gelingt, über das direkte
Einbringen einer Samenzelle in das Innere der Eizelle eine Befruchtung herbeizuführen.
Ende der 80er Jahre wurde für das Rind und das Kaninchen belegt, dass es
mit dieser Technik möglich ist, eine Befruchtung herbeizuführen und
dass danach eine normale Zellteilung ablaufen kann. Es entwickelten sich Embryonen,
die nachfolgend zur Geburt von unauffälligen Nachkommen führten.
Die erste Geburt eines gesunden Kindes nach Spermainjektion wurde von der Singapurer
Arbeitsgruppe um Ng 1989 mitgeteilt. 1992 ist es erstmals der Brüssler
Arbeitsgruppe um Palermo gelungen, eine erfolgreiche Schwangerschaft nach dem
direkten Einbringen einer Samenzelle in das Innere der Eizelle herbeizuführen.
Diese ICSI - Technik (intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion) ist mittlerweile
weltweit verbreitet und hat sich als erfolgreich erwiesen. Man kann mit ganz
wenigen und sogar mit unbeweglichen Samenzellen eine Befruchtung von Eizellen
und später eine Schwangerschaft herbeizuführen.
Die Stimulationsbehandlung
für die Mikroinsemination von Eizellen entspricht der der klassischen In-vitro-Fertilisation.
Auch die Eizellgewinnung ist nicht anders.
Die Mikroinsemination wird unter einem hochauflösenden Spezialmikroskop
mit feinsten Glaskapillaren durchgeführt.
Abbildung 10 Schematische Darstellung der ICSI
Die
mikroinseminierten Eizellen werden dann in den Brutschrank gegeben; es wird
genauso verfahren, wie bei der In-vitro-Fertilisation. Einen Tag nach der Insemination
kann dann mikroskopisch das Vorhandensein von 2 Vorkernen (Befruchtungszeichen)
kontrolliert werden. Nach Kultur im Brutschrank entwickelt sich dann ein Zwei-
bis Achtzellembryo oder ein höheres Teilungsstadium. Wie bei der In-vitro-Fertilisation
werden die Embryonen in die Gebärmutter zurückgegeben.
Gelingt es, zwei oder drei Embryonen (nach Mikroinsemination) in die Gebärmutter
zu überführen, so ist mit einer Schwangerschaftsrate pro Versuch von
ca. 25% oder mehr zu rechnen. Die Erfolge sind ähnlich wie bei der In-vitro-Fertilisation.
Es
wird immer wieder die Befürchtung geäußert, dass vermehrt Fehlbildungen
bei den "ICSI-Kindern" auftreten, u.a. wegen der Verwendung "schlechter"
Samenzellen, die normalerweise wohl kaum eine Eizelle befruchtet hätten....
Vorbehalte gibt es auch gegen die In-vitro-Fertilisation oder gegen die Insemination.....
Letztendlich entscheidet das Paar, ob die Methode akzeptiert wird oder nicht (siehe auch Punkt 5 "Risiken").