4.7 Weitere Möglichkeiten
Tieffrieren von befruchteten Eizellen
Da pro
IVF- oder ICSI- Behandlung nur maximal drei Embryonen übertragen werden
dürfen und andererseits die Krankenkasse nicht wahllos viele IVF-Versuche
abdeckt, wird das Tieffrieren von Vorkernstadien ein überlegenswerter Therapieschritt.
Bei vielen Frauen können bei der Punktion mehr als drei Eizellen gewonnen
werden. Die überzähligen Eizellen werden nach stattgehabter Befruchtung
(Vorkernstadium) tiefgefroren. Tritt nach der IVF-Behandlung keine Schwangerschaft
ein, so kann man diese "Reservezellen" auftauen und in einem nachfolgenden
Monat in die Gebärmutter einbringen. Eine erneute Stimulation und auch
eine Punktion der Follikel kann damit umgangen werden.
Die Schwangerschaften, die bislang mit tiefgefrorenen Vorkernstadien erzielt
wurden, scheinen nicht mehr Besonderheiten aufzuweisen als nach In-vitro-Fertilisation.
Eine abgesicherte Aussage ist aber nicht möglich (siehe
Punkt 5 "Risiken").
Assisted Hatching ("Schlüpfhilfe")
Man glaubt, dass Embryonen vor der Einnistung in die Gebärmutterschleimhaut
aus ihrer Schutzhülle (= Zona pelluzida, Abbildung ...) herausschlüpfen
(englisch = to hatch). Die Schutzhülle ist ursprünglich dazu da, dass
Eizellen nur von einer Samenzelle befruchtet werden; außerdem hält
sie u.a. "den Embryo zusammen" (bewahrt die dreidimensionale Integrität).
Abbildung Geschlüpfte Blastozyste kurz vor der Einnistung in die Gebärmutter
Menschliche Embryonen entwickeln
sich nach IVF oder ICSI langsam, viele verkümmern und nur wenige erreichen
im Brutschrank das Blastozystenstadium (= hohes Stadium der Zellteilung). Es
nisten sich weniger in der Gebärmutter ein, wie dies nach "normaler
Befruchtung" im Körper der Fall ist.
Es ist nicht klar, ob das eine Folge der Verhärtung der Zona pelluzida
oder von anderen Faktoren ist. Die Dicke der Zona scheint auch durch das Alter,
die Hormone und die Ursache der Kinderlosigkeit beeinflusst.
Die Überlegung, dass die Öffnung der Zona vor dem Embryotransfer die
Schwangerschaftschance erhöhen könnte, stammt aus den Achtzigerjahren
u.a. aus den Erfahrungen mit der "Erbgutuntersuchung" PID (= Praeimplantationsdiagnostik)
im Ausland.
Verschiedene
Techniken sind entwickelt und ausprobiert worden: "Zonadissektion, Zonadrilling
und Zonathinning" sind durch chemische Manipulationen ebenso zu erreichen
wie durch "Piezo- oder Lasergeräte".
Embryonen nach "Assisted Hatching" scheinen sich 1 Tag früher
in der Gebärmutter einzunisten als unbehandelte Embryonen. Ob das ein Vorteil
ist, bleibt unklar.
Frauen über 38 Jahre und Paaren mit wiederholtem Misserfolg nach IVF oder ICSI wird "Assisted Hatching" zusehends angeboten. Auch Frauen mit hohen FSH Werten (die Leistungsreserve der Eierstöcke erscheint begrenzt) oder Patientinnen mit beabsichtigtem Kryotransfer erhalten das Angebot.
Aber nimmt man alle bislang veröffentlichten Studien mit ausreichender Qualität, so kann man nicht sicher sagen, dass die Technik zu mehr Geburten führt. Es verbleiben erhebliche Unsicherheiten/Zweifel, ob assisted hatching zu einer Verbesserung der Einnistung führt und die Zahl der Lebendgeburten nach IVF oder ICSI erhöht. Zu den Risiken lässt sich zur Zeit wenig abgesichertes Wissen finden; auch in einigen Jahren wird sich kaum etwas daran ändern (siehe Punkt 5): Bedenken, dass Embryonen beschädigt werden und dass es zu einer Zunahme von Mehrlingen kommt, können nicht zuverlässig ausgeräumt werden.
Mehr
Klarheit sollte eine Zusammenfassung aller weltweit verfügbaren Studien
bringen, die die Cochrane Collaboration durchführte. Die Übersicht
ist Ende 2003 erschienen.
Der Patient wird kaum schlauer. Die weltweit vorliegenden Studien (23 mit über
2500 Frauen) sind von der Qualität nicht ausreichend, um zu sagen, die
Methode nutzt sicher Jedem und die Nebenwirkungen sind kalkulierbar gering.
Wer sich zurzeit für Hatching entscheidet, muss akzeptieren, dass zu den
möglichen unerwünschten Nebenwirkungen keine abgesicherte
Aussage möglich ist.
Man darf auch nicht folgern, dass durch Assisted Hatching bei jeder Frau ein
höherer Schwangerschaftserfolg zu erreichen ist.
Bei aller Vorsicht kann man annehmen:
Einen Vorteil scheinen Patienten zu haben, die mehrfachen Misserfolg bei IVF
/ ICSI hatten.
Einen Vorteil scheinen ältere Patienten zu haben.
Keine verlässliche Aussage ist zu den weiteren Punkten möglich, bei
denen Hatching angeboten wird, also zu kryokonservierten Zellen und zu Frauen
mit bereits erhöhten FSH Werten.
Saubere Studien mit zentraler Erfassung der Erfolge (geborene Kinder) müssen
erfolgen. Eine andere Lösung gibt es nicht, um an zuverlässige Aussagen
zu gelangen.
Diese Behandlung fällt nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenkassen und ist vom Paar selbst zu finanzieren.
Polkörper-Diagnostik
Polkörperchen sind sogenannt "funktionslose Zellen", die von
Natur aus bei der Reifung und Befruchtung der Eizellen entstehen. Sie liegen
nicht im Inneren der Eizelle, sondern im Spalt zwischen Eizelle
und Eizellhüllschicht (= Zona pelluzida). In der Abbildung 9 im Kapitel
4.6 (= Mikroinsemination) ist dieser Raum zwischen innerer Eizellhülle
und Zona pelluzida mit "PVS" gekennzeichnet.
Das
erste Polkörperchen entsteht, wenn die Eizelle völlig ausreift, noch
vor der Befruchtung (bei der "ersten Reifeteilung der Eizelle"). Der
2. Polkörper bildet sich nach der Befruchtung ("zweiten Reifeteilung"
nach dem Eindringen der Samenzelle in die Eizelle).
Bei jeder Zellteilung entsteht "überschüssiges Chromosomenmaterial";
dieses muss aus der Zelle "ausgestoßen" werden, sonst würden
zu viele Chromosomensätze (der Mensch hat einen doppelten Chromosomensatz)
entstehen und damit zwangsläufig Fehlbildungen. Das von der Eizelle ausgestoßene
Erbmaterial entspricht den Polkörpern und ist genau dem der Eizelle gleich.
Abbildung
Entnahme eines Polkörpers
Die Überlegung der
Testung auf Erbgutveränderungen:
Für die Befruchtung, für die frühe Teilung des Embryos und für
den weiteren Verlauf der Schwangerschaft sind die Polkörper nicht erforderlich.
Da die Polkörper die selbe genetische Information wie die Eizelle enthalten
(= identische Menge an Chromosomen), kann man sie entnehmen und anschließend
"genetisch" untersuchen; man erfährt so, ob Erbgutveränderung
an der Eizelle vorhanden sind oder nicht. Eine Manipulation am Embryo findet
nicht statt, was nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz auch nicht erlaubt
wäre.
Die
Technik:
Die Diagnose an den Polkörperchen ist ein Verfahren in zwei Stufen. Der
erste Polkörper kann direkt entfent werden, nachdem die Eizellen durch
die Follikelpunktion gewonnen wurden. Ganz ähnlich wie bei ICSI beschrieben,
wird mit einer Mikronadel oder mit einem Laser die Zona pelluzida durchstoßen
und der Polkörper mit einer Pipette entnommen. Danach laufen die IVF oder
die ICSI wie beschrieben ab. Sobald der zweite Polkörper entstanden ist,
wird er wie der erste Polkörper entnommen und der genetischen Untersuchung
zugeführt.
Die
Grenzen:
Man muss sich darüber im Klaren sein, dass man mit diesem Verfahren keine
Veränderungen erkennen kann, die auf den väterlichen Einfluss zurückgehen.
Denn die Chromosomen, die vom Vater kommen, sind nicht im Polkörper
enthalten. Sie können mit der Methode nicht untersucht werden. Außerdem
werden Veränderungen bei der weiteren Entwicklung des
Embryos nicht erkannt. Die Polkörperananlyse hat außerhalb Deutschlands
nur eine geringe Bedeutung, da in vielen Ländern die Präimplantationsdiagnostik
(PID) durchgeführt werden darf.
PID:
Nach der deutschen Gesetzgebung bestehen Bedenken (Rechtsunsicherheit) der Zulässigkeit
der PID; es gibt aber durchaus Juristen, die eine Durchführung als rechtens
erachten. In einer neuen Gesetzfassung soll wohl PID für die Paare erlaubt
werden, bei denen bestimmte Erbkrankheiten vorkommen.
Bei der Präimplantationsdiagnostik wird noch vor dem Embryotransfer beispielsweise
dem „Achtzeller“ eine Zelle entnommen und auf Erbgutveränderungen
untersucht. Damit erfasst man auch den „Einfluss des Vaters“ und
hat eine vorgeburtliche Diagnostik, die in etwa
dem Ergebnis einer Fruchtwasseruntersuchung vergleichbar ist. Eine Liberalisierung
der PID als genetische Diagnostik für „Jederfrau“ (siehe USA)
wird in der deutschen Diskussion zur gesetzlichen Regelung nicht besprochen
und ist nicht vorgesehen.
Die seltenen Fälle von schweren Erbkrankheiten, um die sich die PID-Diskussion
erhitzt, sind mit etwa 500 pro Jahr verschwindend gering, verglichen mit dem
steigenden Bedarf an vorgeburtlicher Diagnostik, der auf die veränderte
Sozialstruktur – steigendes Alter der Erstgebährenden, reduzierte
Fruchtbarkeit, Zunahme genetisch bedingter Aborte – und den Wunsch nach
einem gesunden Kind zurückzuführen ist. Das beschäftigt nicht
nur Frauen, die älter als 35 Jahre sind.
Was für wen?
So kann es sein, dass die Patienten ganz anders urteilen und sagen, dass die
Polkörperdiagnostik zwar weniger als die nur im Ausland für Alle verfügbare
PID ist, aber doch entschieden mehr als gar nichts.
Folgerichtig benötigt der Patient zuverlässige Information zur Polkörperuntersuchung.
Was
ist bewiesen?
Wir wissen, dass nur ein geringer Teil der befruchteten Eizellen zu einer Schwangerschaft
führt. Mehr als 50% der Schwangerschaften enden unbemerkt als „Abgang“
(Abort). Für ca. 70 % aller Fehlgeburten werden genetische Ursachen verantwortlich
gemacht. Dabei handelt es sich meist um eine Fehlverteilungen der Chromosomen.
Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem mütterlichen Alter.
Es werden bei der Polkörperuntersuchung Eizellen erkannt, die vom
Erbgut her nicht einwandfrei sind. Diese Zellen werden verworfen und
später auch nicht in die Gebärmutter zurückgegeben. Solche Embryonen
würden sonst nur zur Fehlgeburt führen.
Was wird erwartet?
Nach Polkörperdiagnostik werden nur Eizellen ohne Erbgutveränderung
später als Embryonen transferiert. Die Implantationsrate steigt. Ohne Untersuchung
sieht man den Embryonen nicht an, ob sie gesund sind oder nicht. Durch mehr
Information kann man weniger
Embryonen transferieren.
1. Man hat erste Hinweise gewonnen, dass dadurch die Zahl der Mehrlingsschwangerschaften
und bei Frauen ab ca. 35 Jahren die Fehlgeburten zu
senken sind.
2. Auch Frauen, die immer wieder Fehlgeburten haben (rezidivierende Aborte),
könnten profitieren.
3. Für Patientinnen, bei denen mehrere IVF-Versuche nicht zum Erfolg geführt
haben, könnten sich aus der Untersuchung Informationen ergeben.
Die Informationen können für Paare wichtig werden, um ihr Tun zu überdenken
und über Alternativen nachzudenken.
Fazit:
Das Rat suchende Paar ist zu informieren, dass weltweit die zuverlässigen
Studien fehlen, die klar zeigen können, ob überhaupt Patienten
und wenn ja welche von der Polkörperdiagnostik profitieren.
Die Studien werden auch in absehbarer Zeit nicht erscheinen.
Der Patient muss auf Grund der (unsicheren) Datenlage selbst entscheiden dürfen.