4 Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit (Sterilitätstherapie)

Frühzeitig Zusatzangebote einbauen
Wir bieten bereits an dieser Stelle der Entscheidungsfindung ein Programm an, das dem Paar bei der Bewältigung von Problemen hilft und die psychische Stabilität unterstützt (autogenes Training, Körper-therapie, Akupunktur). Details erhalten Sie im Kapitel Psyche.
Der Erfahrungsaustausch mit „anderen Betroffenen“ wird unterstützt (Chats, Treffen von Kinderwunsch-gruppen, Veranstaltung von Patientenabenden). Eine Liste der Selbsthilfegruppen ist erhältlich. Über die Adoption wird informiert. Adressen, bei denen man die Voraussetzungen für ein Adoptionsverfahren er-fragen kann, werden mitgeteilt. Im Nachfolgenden werden ausgewählte Behandlungsverfahren dargestellt.

Überwachung des Zyklus (Zyklusmonitoring)

Ultraschallaufnahme von 2 Eibläschen (Follikel) im Eierstock

Beim Zyklusmonitoring wird der Zeitpunkt des Eisprungs möglichst genau bestimmt. Durch Ultraschall-untersuchungen lässt sich dabei feststellen, auf welchem Eierstock sich ein Eibläschen bildet und wie groß dieser Follikel ist. Bei einem am 13. Tag zu erwartenden Eisprung startet die Überwachung beispielsweise am 11. Zyklustag. Parallel zur Ultraschalluntersuchung können Urin- und/oder Blut-untersuchungen eingesetzt werden. Über den Anstieg des Hormons LH lässt sich auf Stunden genau festlegen, wann der Eisprung zu erwarten ist. Es wird entschieden, ob der Geschlechtsverkehr oder eine Behandlung wie die Insemination (siehe folgendes Kapitel) angeschlossen werden. Eine zu starke Fixierung auf einen bestimmten Zeitpunkt (Verkehr auf Befehl) ist nicht erforderlich, dies kann belasten. Man wird dem Ehepaar lediglich mitteilen, wo die günstigsten Tage der Empfängnis liegen. Verkehr genau auf die Minute hin ist nicht erforderlich, da Ei- und Samenzellen längere Zeit im Körper überleben können und auch befruchtungsfähig sind. Die Methode der Zyklusüberwachung dient dazu, der Patientin mit-zuteilen, wann der Eisprung erfolgen wird und wann in etwa der günstigste Zeitpunkt für den Verkehr gegeben ist. Ob die Eizelle dann in den Eileiter gelangt und ob die Samenzellen zu einer Befruchtung führen, lässt sich nicht voraussagen. Ebenso wenig ist vorab zu klären, ob eine eventuell befruchtete Eizelle in die Gebärmutter gelangt und dort zur Schwangerschaft führt.
Zuverlässige Zahlen über den Erfolg dieser Behandlungen liegen nicht vor. Es ist fraglich, ob bei Frauen mit normaler Zykluslänge (28 Tage) mit dem Zyklusmonitoring die Chancen erhöht werden, was bei niedriger Frequenz des Geschlechtsverkehrs möglich wäre (s. nebenstehende Literatur). Die Methode ist über einen längeren Zeitraum nur anzuwenden, wenn man weiß, dass die Eileiter durchgängig sind und sich Samenzellen und Eizelle auf normalem Weg treffen können. Mit dem Zyklusmonitoring kann man eine Erfolgschance von maximal 5 (–10%) pro Zyklus (Monat) erwarten. Die Chancen hängen maßgeblich vom Alter der Frau und auch von der Kinderwunschdauer ab. Bei Frauen über 35 Jahren und/oder einer Kinderwunschdauer von 2 Jahren oder mehr bringt Zyklusmonitoring längerfristig wohl kaum optimale Behandlungserfolge.

Insemination
Unter Insemination versteht man das Einbringen von Samenzellen in die Gebärmutter und/oder die Eileiter. Dieses Behandlungsverfahren wird dann angewandt, wenn eine Störung der Samenproduktion vorliegt, die es unwahrscheinlich erscheinen lässt, dass Samenzellen in ausreichender Zahl auf normalem Wege in den Eileiter gelangen können. Die Insemination wird direkt in die Gebärmutterhöhle (intrauterine Insemination) oder die Eileiter (intratubare Insemination) durchgeführt.
Zum Zeitpunkt des Eisprungs hin werden die Samenzellen über einen kleinen Katheter in die Gebärmutter eingebracht. Dieses Verfahren ist für die Patientin körperlich kaum belastend. Das Auftreten von Entzündungen nach dieser Behandlung ist selten. Inseminationen sind nicht schmerz- haft.

Nach der Insemination muss keine Ruhephase eingehalten werden. Für die Insemination wird der Samen nicht in der Form, wie er gewonnen wird (Nativsperma) verwendet, sondern einer Vorbehandlung unterzogen. Im Volksmund werden diese Trennverfahren als „Samenwaschung“ bezeichnet. Natürlicherweise befinden sich die Samenfäden (Spermien) in der Samenflüssigkeit (Seminalplasma).
Das Ziel der Aufbereitungstechniken liegt darin, Samenzellen von der Samenflüssigkeit zu trennen. Deshalb wird das Nativsperma zuerst zentrifugiert und die Samenflüssigkeit so weit wie möglich abgetrennt. Danach wird Zellkulturmedium zugegeben (enthält unter anderem auch Antibiotika). In einem Kulturschrank wird dann die Probe bei Körpertemperatur aufbewahrt (37°C), um den so genannten „swim-up“ durchzuführen. Die Samenzellen gelangen durch Eigenbeweglichkeit in den oberen Anteil der Kulturflüssigkeit und können dann für die Insemination herangezogen werden. Nicht bewegliche Samenzellen bleiben im unteren Teil des Kulturgefäßes liegen. Durch diese „Spermawaschung“ erreicht man, dass man für die Insemination die beweglichen Spermien ohne Zusätze von Samenflüssigkeit zur Verfügung hat. Diese Methode ist nur eine Art der Samenaufbereitung. Es gibt auch andere Techniken; am jeweiligen Samenbefund ist zu entscheiden, welche Aufbereitungsmethode den besten Erfolg nach sich ziehen wird (s. nebenstehende Literatur). Die Erfolgsaussichten einer intrauterinen Inseminations-behandlung können nicht pauschal dargestellt werden, sondern richten sich nach dem jeweiligen Samenbefund. Die erhobenen Spermiogramme (normales Spermiogramm) sind für die Chancen-beurteilung nur bedingt verwertbar. Das Vorhandensein von 20 Millionen Samenzellen pro Milliliter Samenflüssigkeit, eine Beweglichkeit von mehr als 30% der Samenzellen und das Vorliegen von mehr als 30% normal geformten Spermien wird als Normalbefund angesehen. Sind weniger als 10 Millionen Samenzellen pro Milliliter nachweisbar, von denen weniger als 30% beweglich sind und wiederum weniger als 30% normal geformt sind, so ist eine deutliche Einschränkung der Zeugungsfähigkeit zu erwarten. Trotzdem treten auch bei derartigen Befunden spontan Schwangerschaften auf.

Die Wahrscheinlichkeit hierfür liegt jedoch unter 10% bzw. 5%. Die großen Sammelstatistiken aus Europa und auch den Vereinigten Staaten zeigen, dass mit der intrauterinen Insemination pro Behandlungszyklus eine Schwangerschaftsrate zwischen 3% und 10% erreicht werden kann. Wiederholt man die Methode, liegen die Erfolge natürlich höher.

Stimulationsbehandlung
Bei Fehlen des Eisprungs oder bei nicht ausreichend stabilem Eisprung (Gelbkörperschwäche etc.) kommen Medikamente zum Einsatz, die den Eisprung fördern. Diese Medikamente gibt es in Tabletten- oder Spritzenform.

Clomifen
Von allen in Tablettenform erhältlichen Medikamenten ist Clomifen am wirksamsten. Seit 1967 wird Clomifen in der Bundesrepublik eingesetzt. Über einen Anstieg von FSH und LH im Blut wird ein Wachsen der Eibläschen (Follikelwachstum) angeregt. Je nach Dosierung und Gegebenheiten bei der Patientin kommen ein bis vier Eibläschen zur Reifung. Echte Überreaktionen des Eierstocks (Überstimulation) sind selten. Eine die Patientin beeinträchtigende Überstimulation tritt in deutlich weniger als 5% der Fälle auf. Mit der niedrigen Dosierung von einer Tablette pro Tag an fünf aufeinander folgenden Tagen (häufig Beginn der Behandlung am 5. Zyklustag) lässt sich in 70–80% der Fälle eine ausreichende Eibläschenreifung und danach auch ein Eisprung erzielen. Auf einen Behandlungsmonat bezogen ergeben sich Schwangerschaftsraten, die zwischen 5 und maximal 10% liegen. Durch die Ultraschallüberwachung kann die Zahl und die Größe der heranreifenden Eibläschen festgelegt werden. Der ungefähre Zeitpunkt des Eisprungs kann bestimmt werden. Zirka 75% der nach Clomifenstimulation auftretenden Schwangerschaften werden innerhalb der ersten drei Behandlungszyklen erreicht. Mit auf dieser Tatsache gründet die Empfehlung der Hersteller, Clomifen nur sechs Zyklen lang anzuwenden. Das Mehrlingsschwangerschaftsrisiko liegt bei ca. 5%. Die meisten der Mehrlingsschwangerschaften sind Zwillinge (s. nebenstehende Literatur).

Die nach Clomifenbehandlung geborenen Kinder weisen wohl keine erhöhte Fehlbildungsrate auf.
Früher wurde immer wieder vermutet, dass nach Clomifenstimulation vermehrt Fehlgeburten zu beobachten sind. Heute kann sicherlich behauptet werden, dass die Fehlgeburtsrate (Abortrate) mehr in Zusammenhang mit dem Alter (vorwiegend der Frau) steht als mit der angewandten Methode der Stimulationsbehandlung.

Stimulation mit Spritzenpräparaten (Gonadotropine)

Seit Anfang der Sechzigerjahre werden in Spritzenform erhältliche Medikamente (Gonadotropine) zur Eizellreifung eingesetzt. Diese Präparate wurden ursprünglich bei Frauen verwendet, bei denen kein Eisprung vorhanden und auch durch Tablettenstimulation nicht zu erzielen war.
Die Arzneimittel enthalten entweder nur FSH oder eine Kombination von LH und FSH. Diese beiden
Hormone und speziell hier das follikelstimulierende Hormon (FSH) regulieren auch normalerweise die Entwicklung der Eibläschen im Eierstock (siehe „Zyklus und Befruchtung“). Die Gonadotropine werden meist täglich als Spritze gegeben. Sie führen zur Ausbildung von Eibläschen im Eierstock. Im Vergleich zu Clomifen entstehen in aller Regel mehr Eibläschen. Das Ansprechen der Eierstöcke ist von Frau zu Frau unterschiedlich und von vornherein nicht voraussehbar. Bei Behandlungen mit diesen Arzneimitteln werden das Follikelwachstum und auch die Zahl der Eibläschen durch Ultraschall überwacht. Auch Hormonbestimmungen (vorwiegend Östrogen und auch Progesteron) können erfolgen, müssen aber nicht. Das Risiko einer Eierstocksüberreaktion (Überstimulation) und einer unkontrollierten Mehrlings-bildung soll begrenzt bleiben.

Ab dem dritten Zyklustag werden ein bis zwei Ampullen des gewählten Präparates gespritzt. Diese Behandlung wird an den darauf folgenden Tagen wiederholt. Die Dosierung richtet sich nach Alter und Körpergewicht der Frau sowie nach dem Ansprechen der Eierstöcke (eventuell bekannt aus früheren Stimulationen). Eine erneute Ultraschalluntersuchung in dieser frühen Phase der Stimulationsbehandlung ist nicht erforderlich. Blutabnahmen zur Bestimmung der Östrogene oder anderer Hormone können erfolgen. Die Spritzen können auch vom Patienten nach Anlernen verabreicht werden (werden unter die Haut gespritzt). Nach 5 bis 7 Tagen sollte eine erneute Ultraschalluntersuchung folgen. Bei ausreichender Größe der Eibläschen (16–20mm) kann dann durch die Gabe eines hCGPräparates der Eisprung ausgelöst werden.
Diese eisprungauslösende Spritze ist keine grundsätzliche Voraussetzung. Ähnlich wie im Kapitel über das Zyklusmonitoring beschrieben, kann der Ovulationszeitpunkt (Zeitpunkt des Eisprungs) durch die Messungen des Hormons LH im Blut oder im Urin eingegrenzt werden. Vom Arzt wird dann empfohlen, welche Tage für den Verkehr am erfolgreichsten erscheinen. Bilden sich zu viele Eibläschen aus, so muss unter anderem wegen der Gefahr der unkontrollierten Mehrlingsbildung vom Verkehr abgeraten werden. Die Schwangerschaftsrate pro Behandlungszyklus liegt bei ca. 15%.
Das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften ist mit durchschnittlich 10–20% höher als nach Clomifenstimulation.
Ähnlich wie bei der Clomifen kann man die Gonadotropintherapie mit der intrauterinen Inseminations-behandlung verbinden. Die im Markt erhältlichen Prärarate unterscheiden sich nicht in der Wirkung, aber möglicherweise im Preis. Es ist zuverlässig belegt, dass man bei der Präparatwahl nach dem Kosten-aspekt vorgehen sollte.

Schematische Darstellung des Ablaufs einer Spritzenbehandlung (hMG- oder FSH-Stimulation)

Operationen an verschlossenen Eileitern

Krankhafte Befunde an den Eileitern sind für ca. 14% der Sterilitätsfälle verantwortlich. Der Verschluss oder die hochgradige Enge sowie ausgedehnte Verwachsungen um die Eileiter sind in aller Regel Folge einer Unterleibsentzündung (aufsteigende Infektion). Nicht jede Genitalentzündung führt zu einer Eileitermitbeteiligung, nicht jede Eileiterentzündung direkt zum Eileiterverschluss. Frauen mit häufigen Entzündungen haben aber ein deutlich erhöhtes Risiko des Eileiterverschlusses. Am zuverlässigsten feststellen lässt sich der Tubenverschluss, wie bereits beschrieben, über die Bauchspiegelung. Hochgradige Verdachtsmomente kann man auch aus der Röntgenuntersuchung der Eileiter (Hysterosa-pingographie) erhalten.
Eine durch Veränderungen am Eileiter bedingte Kinderlosigkeit wird als tubare Sterilität bezeichnet. Die bevorzugten Stellen, an denen der Eileiter durch die Entzündung geschädigt wird, sind der Abgang aus der Gebärmutter sowie das dem Eierstock zugewandte fingerförmige Tubenende (Fimbrien). Die Erfolgsaussichten einer Eileiteroperation hängen davon ab, wie stark die Tuben vorgeschädigt sind. Bei der Rückgängigmachung von Eileiterunterbindungen (Refertilisierungsoperation nach Sterilisation) werden die höchsten Schwangerschaftsraten erzielt. Je nach Alter und verbleibender Eileiterlänge nach dem Aneinandernähen erreichen 60–80% der operierten Patienten später eine Schwangerschaft. Aber nicht jeder Fall ist operabel.

Operation eines endständigen
Eileiterverschlusses (Verschluss an dem Ende, das zum Eierstock führt)

Die Operation eines endständigen Eileiterverschlusses (an dem dem Eierstock zugewandten Ende) kann über eine Bauchspiegelung erfolgen. Als ungefährer Anhaltspunkt kann gelten: Ca. ein Drittel der operierten Frauen wird danach schwanger; ein Drittel dieser Schwangerschaften sind aber Eileiterschwangerschaften. Beim gebärmutternahen Eileiterverschluss kann man sich über die Eileiterkatheterisierung Klarheit verschaffen, ob ein unüberwindbares Passagehindernis vorliegt.

Eileiterverschluss am Abgang aus der Gebärmutter

Durch die Gebärmutter wird mit einem kleinen Katheter oder mit einem optischen System (Falloposkop) in den Eileiter eingegangen. Es kann dann festgestellt werden, ob wirklich ein kompletter Verschluss vorliegt.

Aber eins ist zu bedenken:
Verschlossene Eileiter senken bei der künstlichen Befruchtung die Schwangerschaftschancen. Durch die operative Eileiterentfernung (über Bauchspiegelung) werden die Chancen bei der IVF erhöht. Ob die Eröffnung des endständigen Tubenverschlusses ähnlich günstig wirkt, ist nicht sicher zu beantworten. Dazu finden sich keine guten Studien. Ebenso wenig kann man eine Empfehlung geben, ob man bei Frauen mit gebärmutternahem Verschluss die Eileiter vor der IVF operieren soll. Aber auch die Eileiterentfernung ist kein 100%iger Schutz vor Eileiterschwangerschaften. Sie führt nicht zum Rückgang der Eileiterschwangerschaftsrate bei künstlicher Befruchtung (IVF).

Zusammenfassung

Generell ist nach Eileiteroperationen das Risiko der Eileiterschwangerschaft höher als in der Normal-bevölkerung ohne Tubenschaden.
Der Grund dafür ist, dass durch die Operation zwar ein Organ in seiner Durchgängigkeit wieder hergestellt wird, aber die durch die Entzündung bedingten Veränderungen in der Eileiterwand nicht behoben werden. Es ist ein Trugschluss, dass nach einer extrakorporalen
Befruchtung keine Eileiterschwangerschaften auftreten. Es ist möglich, dass die in die Gebärmutter zurückgesetzten Embryonen in den Eileiter aufsteigen und dort zu einer Eileiterschwangerschaft führen können. Eine solche Schwangerschaft kann nicht ausgetragen werden. Es kommt bei nicht rechtzeitigem ärztlichen Eingreifen zu einem Platzen des Eileiters (Tubarruptur) und zu einer unter Umständen lebensbedrohlichen Blutung in den Bauchraum. Bei guter Überwachung und frühzeitiger Diagnosestellung ist diese Gefahr aber deutlich reduziert.
Seit der nahezu flächendeckenden Verfügbarkeit der künstlichen Befruchtung ist die Zahl der Eileiter-operationen zurückgegangen. Operationen durch Bauchspiegelung haben aber auch weiter ihren Stellen-wert. Ausreichend gute Studien, die die Ergebnisse der Eileiteroperation und der künstlichen Befruchtung vergleichen, gibt es nicht. Es gibt keine harten Daten, um die Chancen zu kalkulieren: realistisch sind maximal 5–10% Schwangerschaftschance pro Monat (maximal ein Drittel bis die Hälfte der Chance der „unbelasteten” Frau ohne Eileiteroperation). Die Beratung muss sich primär am Alter der Frau und der zumutbaren Wartezeit orientieren. Bei unklarer Datenlage ist es absolut korrekt, dass im Wesentlichen der aufgeklärte Patient nach seinen Vorstellungen und Vorlieben entscheidet.

Scheidel P, De Cherney AH, Hepp H: Operative Techniken der Reproduktionsmedizin Urban & Schwarzenberg (1990)

www.kinderwunsch-ulm.de = Internetauftritt der Praxisklinik Frauenstraße, Ulm, Frauenstraße 51
www.christian-lauritzeninstitut. de = Internetauftritt des Christian-Lauritzen- Instituts e.V. Ulm, Frauenstraße 51
Stuttgart, Marienstraße 39

Verschiedene Techniken der Insemination Scheidel P, De Cherney AH, Hepp H: Operative Techniken der Reproduktionsmedizin Urban & Schwarzenberg (1990) Ovarielle Stimulation mit Clomiphencitrat

Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software

Scheidel P, De Cherney AH,
Hepp H: Operative Techniken der Reproduktionsmedizin Urban & Schwarzenberg (1990)
Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software